- 머리말 -

인생의 멋을 알고 자신의 생을 되돌아보는 여유를 가질 수 있는 소중한 시기인 중년 및 노년기에 뇌(腦)기능이 느닷없이 정지(卒)해버려 그러한 상태가 하염없이 지속된다(中)는 뇌졸중(腦卒中)은 이름만으로도 충분히 무서운 질환입니다. 최근 평균수명의 연장 및 의학의 발달로 중년 및 노령인구의 건강관리가 무엇보다 관심을 끌고 있으며 그 중에서도 뇌졸중 등 뇌혈관질환은 가장 두려운 병 가운데 하나로 인식되고 있습니다. 그 이유는 뇌졸중이 우리나라에서 가장 흔한 사망 원인이 되고 있으며 생존하더라도 심각한 신경학적 장애를 가져와 이들 환자들로 인한 경제적 사회적 손실이 매우 심각하기 때문입니다.
저희 대한신경외과학회 산하 뇌혈관외과학회 소속 신경외과 전문의들이 일선에서 환자를 진료하면서 느낀 가장 안타까운 점은 뇌졸중에 대한 잘못된 인식으로 적절한 위험인자를 조절하지 못한 채 뇌졸중이 발병하여 적절하고 전문적인 치료를 놓침으로써 바람직하지 못한 결과를 맞는 환자분들이 의외로 많다는 사실입니다.
의사에게는 상식적인 의학지식이 환자나 보호자에게는 읽고, 보아도 이해하기 힘든 전문지식이라는 점을 깨닫고 어려운 의학용어보다는 일상적인 대화체 글을 통해 뇌졸중을 비롯한 몇 가지 흔한 뇌혈관 질환들의 이해를 돕고자 글을 적었습니다. 이 글이 작은 도움이 되시기를 기원합니다. 뇌졸중(중풍)을 비롯한 뇌혈관 질환은 알면 두렵지 않습니다.



-폐색형 뇌졸중(중풍, 뇌경색)에 대하여 알아봅니다

Q "뇌졸중, 중풍, 뇌출혈, 뇌경색, 뇌허혈 이게 다 무슨 말인가요? 그말이 그 말 같고 잘 모르겠습니다."

A "뇌혈관 질환에서 사용되는 용어부터 알아봅시다."
뇌졸중은 뇌혈환 질환에 의해 뇌가 손상된 경우를 총칭하여 일컫는 말입니다. 뇌가 졸(卒)하고 있는 중(中)이므로 어떠한 원인으로라도 뇌가 망가진 상태를 말한다고 이해하시면 되겠습니다. 한방에서는 중풍이라는 용어를 사용하더군요.뇌졸중은 크게 출혈형과 폐색형으로 나뉩니다. 혈관이 터진 출혈형이 뇌출혈, 혈관이 막힌 폐색형을 뇌경색이라고 표현합니다. 아직 뇌가 손상되기 직전의 상태로 혈류가 감소되어 가끔씩 신경학적 이상을 보이는 경우를 뇌허혈이라고 세분하며 예방적 차원에서 적극적 치료가 필요한 상태입니다.
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Q "뇌줄중의 원인이 참 많더군요. 조심하라는 것 투성이고요. 왜 그런가요?"

A "뇌혈관질환의 여러 요인을 이해하기 위해 서울에서 부산을 가본다고 상상해 봅시다."
가장 효율적으로 가려면 뻥 뚫린 경부고속도로를, 아주 좋은 차로, 차에 대해 잘 아는 능숙한 운전자가 운전하여야 할 것입니다. 즉 건강한 뇌 순환계가 유지되려면 심장부터 뇌 안까지의 혈관(고속도로) 자체가 막히거나 좁아지지 않고 매끈하게 잘 개통되어 있고, 그 속을 지나는 혈액(차)이 제 속도를 내어 주어야 합니다. 따라서 뇌졸중을 예방하기 위해서는 일시적 순환장애 증상인 뇌허혈을 조기에 알아챌 수 있는 기본 지식이 필수적입니다. 고혈압과 흡연, 과음은 심장을 두껍게 만들고 혈관벽을 손상시켜 좁아지게 함으로써 고속도로를 망가뜨리는 역할을 한다고 볼 수 있습니다. 심장병이 있으면 혈액을 뿜는 속도가 약해지게 되며, 당뇨, 고(高)콜레스테롤증, 혈전(피떡)증 등은 피를 끈적거리게 만들기 때문에 순환시 제 속도를 낼 수 없습니다. 장년 및 고령환자는 나이가 들면서 자연스레 혈관이 약해지고 좁아지게 되므로 뇌졸중의 위험성이 높아지게 됩니다. 따라서 고혈압, 당뇨, 콜레스테롤, 음주 및 흡연 등을 뇌혈관질환의 위험이자라 부르며 이를 철저히 관리, 치료하는 것은 뇌졸중을 예방하는 첫걸음이라 할 수 있습니다.
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Q "의사들은 항상 그렇게 말씀하시지요. 그렇다면 뇌졸중의 초기증상은 도대체 뭡니까? 능숙한 운전자가 되는 법도 알려주세요"

A "무슨 일이든지 예방이 최고입니다. 뇌허혈 증상을 조기에 감지하는 것은 정말 중요합니다. 단순히 빈혈같다, 기(氣)가 허(虛)하다는 말로 넘길 일이 절대 아닙니다."
뇌졸중이 갑자기 오는 경우는 어쩔 수 없지만 대개의 경우 그 위험신호에 해당하는 뇌허혈 증상이 오는 경우가 많습니다. 뇌허혈의 증상의 특징은 아래와 같은 증상이 갑자기 와서 그리 오래 가지 않고 (대개 1시간 이내) 멀쩡하게 회복된다는 것입니다. 따라서 대부분의 환자분들이 "요즘 피곤해서...", "빈혈이 있어서..." 또는 한방에서 잘 쓰는 말로 "기(氣)가 허(虛)해서..." 처럼 대수롭지 않게 넘기다 뇌졸중으로 악화되고 나서야 병원을 오시는 분이 많습니다. 그 증상을 짚어보면,
→ "말할 내용이 있는데 입으로 말이 잘 안 나왔어요."
→ "말할 때 사탕물고 하는 것처럼 어둔하다고 식구들이 놀렸어요."
→ "설거지하는데 갑자기 한쪽 팔의 힘이 빠져 그릇을 놓쳤어요."
→ "갑자기 커튼을 확 닫는 것처럼 한쪽 눈이 안 보였다가 좋아지더군요."
→ "깜박하고 어지러웠다가 가만있으니까 곧 좋아지더군요."
→ "갑자기 팔 다리가 저려오다가 쉬니까 멀쩡해 지더군요."
이상의 언급은 실제 외래에서 자주 접하는 환자의 호소입니다. 이러한 증상이 있으신 분은 뇌허혈 여부에 대한 검사가 필수적입니다.
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Q "뇌졸중은 어디서 치료를 받는 것이 가장 좋은가요?
물론 신경외과라고 하시겠지만..."

A "신속한 진단 및 치료의 중요성을 말씀드리지요"
위에 말한 잠깐 동안의 뇌허혈 증상 또는 급작스런 반신마비(오른쪽이나 왼쪽 팔 다리 또는 둘 다에서 힘이 빠져 마비가 오는 현상), 언어장애(말을 못하는 것, 발음이 사탕물고 이야기 하듯이 부정확한 것 또한 말귀를 알아듣지 못하는 것을 모두 포함합니다.), 의식소실이 발생하였다면, 반드시 뇌혈관 질환 담당 신경외과 전문의와 상의할 수 있는 병원에 오셔서 방사선과적 진단(CT 또는 MRI)을 받으셔야 합니다. 뇌혈관질환을 의심하는 가장 중요한 소견은 "멀쩡하다 갑작스럽게" 증상이 발생한다는 것을 꼭 명심하셔야 합니다. 일단 증상이 발생하면 목욕탕에 갈 때 남탕 아니면 여탕 중 어느 하나를 선택해야 하듯이, 뇌졸중 가운데, 뇌출혈인지, 뇌경색인지를 신속히 확인하여야 하는데, 이는 두 질환의 치료방법이 정반대이기 때문입니다.
따라서 신속한 진단의 중요성은 재삼 강조할 필요가 없습니다. 뇌출혈이 멎지 않고 지속된다면 뇌수술을 통해 제거하여야 되며, 급성 뇌경색중 굵은 뇌동맥이 막힌 경우에는 약물을 뇌혈관내로 직접 투약하여 혈관을 막고 있는 피떡을 녹여낼 수도 있으며 이를 방사선 직접 중재시술이라고 말합니다. 뇌혈관 전공 신경외과 전문의는 뇌졸중에 대한 내과적 약물치료는 물론, 뇌압상승이나 과다한 뇌출혈로 인한 급속한 뇌기능 저하시 지체없이 수술치료로 전환하여 생명을 구해 드릴 수 있는 "외과의"로서 문무(文武)를 겸한 장수"에 비유할 수 있습니다. 이들은 불시에 접하게 되는 뇌졸중 환자에 대한 즉각적 치료를 위해 24시간 비상대기하면서 실제 환자가 발생할 경우 지체없이 시행되어야만 하는 응급약물치료, 방사선 직접 중재시술(뇌 동맥으로 관을 직접 꽂아 피떡을 녹여내는 시술) 또는 뇌 수술 요법 등 여러 치료방법에 충분하고 많은 경험을 축적하고 있습니다.
또한 이러한 여러 치료법중 어떠한 방법을 선탁할 것인가는 환자분 개개인이 가지고 있는 위험성 및 요인을 면밀히 분석하여 결정되어야 하므로, 뇌혈관 전공 신경외과 전문의의 판단은 거의 절대적이라 할 수 있습니다.
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Q "왜 우리 아버지는 옆 환자보다 마비가 심한가요?
환자마다 경과가 다 다른 이유는 무엇인지요."

A "교통사고연쇄추돌사고와 예비군을 예로 들어 봅시다."
뇌혈관이 막히는 뇌경색은 뇌혈관 어느 부위에서도 생길 수 있습니다. 뇌혈관은 손가락 굵기만큼이나 굵은 경동맥부터 눈에 잘 보이지도 않는 작은 혈관까지 다양한 크기로 있습니다.
일단 어느 크기의 혈관이 막히느냐가 관건이고(물론 굵은 혈관일수록 나쁘겠지요) 그에 못지 않게 혈관이 계속 막혀가느냐하는 진행유무가 큰 관건입니다. 간혹 안개낀 고속도로에서 7중 추돌사고가 났다는 등의 보도를 보신 적이 있을 것입니다. 혈관이 막히면 혈류가 정재해 버리거나 상당하게 감소되었다는 것을 의미하므로 뒤따르던 혈류가 계속 느려지면서 피떡을 형성하여 진행형으로 막히는 경우가 있습니다.
이 경우에는 적극적인 치료에도 불구하고 증상이 악화될 수 있으므로 주의를 요합니다. 뇌혈관전문의의 관찰, 치료가 중요한 이유가 바로 이것입니다.
또 교통사고가 나면 차량들이 갓길이나 주변도로로 우회를 합니다. 다른 예를 들어보면, 우리나라에는 예비군이 있습니다. 평상시에는 모두 생업에 종사하지만 만일 유사시가 된다면, 젊은 사람이라면 빠짐없이 동원될 것입니다. 마찬가지로 우리 뇌 안에도 측부순환이라는 일종의 예비혈관이 있습니다. 이는 평상시에는 별 작동을 하지 않다가, 뇌졸중 특히 뇌경색이라는 위기가 닥칠 경우 동원되어 혈류공급에 참여하게 됩니다. 안타깝게도 사람마다 이 예비군 혈관의 양과 능력이 다 다릅니다.
따라서 비슷한 뇌부위에 비슷한 크기의 뇌경색이 왔다하더라도 측부순환계의 발달정도에 따라 환자마다 회복여부의 차이가 나타나는 것입니다.
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Q "그럼 치료는 어떻게 해야 합니까?"

A "급성기 치료와 예방 유지요법으로 나눌 수 있습니다.
그런데 미꾸라지를 손으로 잘 잡을 수 있으십니까?"
뇌혈관이 막히면 뇌는 시시각각 망가지면서 붓기 시작합니다. 뇌는 허약하기 이를데 없는 장기라 몇 시간이 지나고 나면 아주 썩어 버립니다. 따라서 증상이 발생한 즉시 병원에 오신 분은 응급검사 후에 혈전용해제를 막힌 동맥 근위부에 투여하는 응급소생을 시행할 수 있습니다. 단 이는 어느 정도 위험성이 따르는 시술이므로 뇌혈관전문의의 판단이 대단히 중요합니다. 또한 부어오른 뇌를 가라앉히고 뇌손상을 최소화하며 피가 잘 가게 해주는 약물치료를 병행합니다. 이러한 시술에도 불구하고 뇌부종이 심한 경우 개두수술을 시행할 수도 있습니다. 무엇보다도 중요한 것은 차후에 이러한 뇌경색을 예방하기 위한 지속적인 약물치료가 필수적이라는 것입니다. 이처럼 뇌졸중이 발병하였거나, 뇌허혈이 확인된 경우에는 항혈소판제라는 혈액순환개선제의 유지요법을 꼭 시행해야 합니다. "모로 가도 서울만 가면된다"는 말이 있듯이 혈관이 좁아져있거나, 혈류속도가 늦은 경우라도 피를 구성하는 성분들을 미꾸라지처럼 매끈매끈하고 요리조리 잘 빠져나가게 함으로써 서로 엉겨 혈전을 형성하지 못하도록 해주는 약을 지속적으로 드시는 것이 추후 뇌졸중을 예방하는데 상당한 도움을 줍니다.
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Q "중풍도 수술로 예방한다고 하던데요"

A "막힌 것은 뚫어야 합니다. 그러나 뚫리지 않을 경우 막힌 곳을 우회하여 새로운 길을 내야 합니다"
목동맥이나 뇌 안의 굵은 혈관이 좁아져 있으면 이를 풍선확장술 또는 직접 수술법을 이용하여 넓힐 수 있습니다 또한 만성으로 목동맥이나 뇌동맥이 좁아지거나 막혔을 경우, 위에서 설명한 예비 혈관이 충분하지 못할 때, 또한 약물치료를 충분히 하는데도 불구하고 반복되는 뇌허혈 증상이 나타나는 경우에는 막힌 곳이나 좁아진 곳을 우회해서 두개외혈관과 두개내혈관을 연결하는 우회로 수술이 필요합니다. 뇌혈관 신경외과 전문의들은 1~2mm밖에 되지 않는 뇌안의 혈관을 서로 잇고 연결해주는 미세수술에 대하여 경험이 축적되어 있습니다. 즉 뇌혈관 신경외과는 약물치료에 많은 경험이 축적되어 있는 것은 물론, 약물치료에도 불구하고 증상의 악화가 관찰되는 경우 지체 없이 이러한 시술 또는 수술요법으로 전환할 수 있으므로 다른 여타의 치료방법에 비하여 이중, 삼중의 안전장치를 확보하고 있다고 할 수 있습니다.


-출혈성 뇌졸중(뇌자체의 출혈)에 대하여 알아봅시다.

Q "뇌출혈에는 어떤 종류가 있나요?"

A "슈퍼에서 파는 두부를 예로 들어봅니다."
슈퍼에서 파는 두부는 비닐로 싸여 있습니다. 두부가 뇌에 해당하고, 비닐이 뇌를 싸는 막에 해당되어 단단한 막인 경막과 얇은 지주막이 부부같은 뇌를 겹쳐 싸고 있습니다. 출혈성 뇌졸중은 외부충격이 없이 자발적(自發的)으로 뇌에서 출혈을 일으킨 것으로 두부같은 뇌 자체에서 발생한 출혈입니다. 막과 뇌사이의 공간에서 출혈이 일어나는 ㅜ언인은 머리를 다쳤을 경우 또는 뇌혈관 내동맥류(꽈리)가 터진 경우이며 내동맥류(꽈리)에 대한 설명은 아래서 따로 하겠습니다.
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Q "자발성 뇌출혈이 일어나는 원인은 무엇인가요?"

A "대부분의 경우 고혈압을 치료하지 않은 경우이지요"
자발성 뇌출혈의 원인은 50% 이상이 고혈압을 조절하지 않아 혈관이 터진 경우입니다. 만성고혈압은 뇌조직으로 들어가는 아주 가는 동맥의 혈관벽에 지질과 단백질성 물질이 축적되어 동맥벽을 파괴시키게 됩니다. 이렇게 약해진 혈관에 갑자기 혈압이 오르면 어느 한계치가 넘어서는 순간 터져 출혈을 야기하는 것입니다. 또한 나이가 들면서 혈관에 아밀로이드라는 물질이 있어 혈관변성을 촉진시키는 경우도 있습니다
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Q "뇌출혈이 있으면 모두 다 수술합니까?

A "모든 경우에 수술을 하는 것은 아니지만 수술에 항시 대비하고 있는 신경외과의 진료를 받으셔야 합니다."
뇌는 신경세포가 죽 늘어서 있는 실타래 같은 신경다발 뭉치입니다. 뇌출혈이 일어나면 이런 신경다발이 끊어지고, 뒤틀리고 꼬이게 되는 것입니다. 팔다리를 움직이는 뇌가 가장 큰 부분을 차지하고 있으므로 출혈이 생기면 반신마비가 오는 경우가 많습니다 .또한 망가진 뇌 부위에 따라 말을 못하거나, 중심을 못잡거나, 눈이 안 보일 수도 있으며 출혈량이 많아 의식을 담당하는 뇌를 누르면 혼수상태에 빠진 후 식물인간이 되거나 사망하기도 합니다. 전형적인 증상은 급작스런 두통, 구토 및 위에 말씀드린 신경학적 장애가 나타나면서 의식의 저하가 올 수 있습니다. 머리 안에는 일정한 부피만큼 뇌가 있는데 전에 없던 출혈로 인해 선지피 같은 고체가 생기면 머리안의 압력이 올라가게 됩니다. 이처럼 압력이 높아지면 의식을 담당하는 줄기 뇌가 눌려 사망하게 되므로 응급 수술을 해서 신속히 제거해야만 합니다. 출혈량이 적은 경우에는 약물치료를 합니다. 출혈량이 적어도 팔다리를 움직이는 뇌가 심하게 압박되어 마비가 심한 경우 큰 뇌수술이 아니고 머리에 왕관같은 기구를 씌우고 컴퓨터로 계산하여 정확하게 출혈이 있는 부위까지 바늘을 찔러 피를 뽑아내는 수술을 통해 마비를 신속히 뵈복시키기도 합니다. 출령량이 적다고 안심하면 안됩니다. 재출혈을 할 수 있으므로 수술가능성에 대해 24시간 대기상태로 진료에 임하는 신경외과의사를 반드시 찾으셔야 하며 치료 후에도 재발의 위험이 있으므로 뇌혈관 신경외과 의사의 진료를 꾸준히 받으셔야 합니다.



- 뇌동맥류(꽈리) 파열에 대하여 알아봅니다.

Q "뇌동맥류란 어떤 병인가요?"

A "타이어를 오래 쓰면 한 곳이 불룩하게 튀어 나오는 경우가 있지요"
뇌동맥류란 혈관벽의 일부가 약한 경우 혈관벽이 늘어나 꽈리 모양으로 부풀어 나온 것을 말하며, 뇌동맥류의 벽은 얇고 매우 약해서 쉽게 출혈을 일으킵니다. 뇌혈관은 3층 구조로 되어 있으며 이중 2층 구조는 탄력섬유라는 말랑말랑한 조직으로 되어 있습니다. 혈관이 갈라지는 분지부는 솟구치듯 밀려들어오는 피가 직접 부딪치는 곳으로 이곳의 탄력섬유가 파손되면 탄성을 잃은 혈관은 강한 압력으로 계속 때리는 혈류의 힘을 이기지 못하고 꽈리 모양으로 튀어나오게 됩니다. 이러한 동맥류가 파열되면 뇌를 싸고 있는 세 층의 뇌막중 지주막 아래로 피가 새어 나와 마치 잉크로 물들이듯 출혈이 오므로 지주막하(下)출혈이 야기됩니다. 동맥류 파열시 1/3의 환자는 병원에 도착하기도 전에 사망하게 되며, 1/3의 환자는 병원까지 후송되지만 의식불명의 상태가 되고, 나머지 1/3의 환자에서는 구토를 동반한 갑작스런 두통 및 실신, 뒷 목의 뻣뻣함 등을 호소합니다. 적절한 치료에도 불구하고 뇌 지주막하 출혈환자의 약 50%에서 신경학적 후유증이 남으며, 약 30%정도의 환자에서만이 출혈이전과 같은 삶의 질을 영위하는 것으로 알려진 무서운 병입니다. 치료과정 중에도 혈관연축이나 수두증, 간질과 같은 뇌 지주막하 출혈의 합병증으로 인해 목숨을 잃는 경우도 많습니다.
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Q "저도 머리가 아픈적이 많은데 동맥류가 아닐까요?"

A "살면서 머리 한 번 안 아픈 사람 없지만, 뇌동맥류 파열 때는 통상적인 경우와 다른 특징이 있지요"
대부분의 두통은 약간 아프다가 서서히 심해지는 특징이 있습니다. 갑자기 아주 극심하게 생긴 두통은 대수롭지 않게 넘길 문제가 아닙니다. 뇌혈관벽이 약해지면서 꽈리처럼 부풀어 오르는 질환은 뇌동맥류라고 합니다. 터지지 않으면 별 지장이 없지만 일단 터지게 되면 상당히 치명적인 결과를 가져옵니다. 혼수나 의식저하가 오는 경우 물론 병원을 찾지만, 그야말로 살짝 터질 경우 아래와 같은 증상을 보일 수 있으므로 이런 경우라면 반드시 병원을 찾으셔야 합니다.
→ "살다살다 이렇게 머리아픈 적은 처음이예요. 또 이렇게 아프라면 차라리 죽고 말거예요"(일생에서 이제껏 경험하지 못한 두통)
→ "10시쯤 갑자기 뒷머리가 방망이로 맞는 것처럼 아팠어요"
→ "머리가 심하게 아프고 뒷 목이 뻣뻣해지며 토했어요"
따라서 40세 이상의 환자에서 진통제에 의존해야 할 정도의 갑작스런 두통이 있을 때에는 시간경과에 따라 증상이 호전되더라도 신경외과 전문의의 진료를 받는게 좋습니다.
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Q "동맥류는 터지기 전에는 알 재간이 없군요..."

A "그렇지 않습니다. 신경외과 전문의와 상의하시면 길이 있습니다."
동맥류가 파열되기 전에는 특별한 증상을 일으키지 않기 때문에 동맥류의 유무를 사전에 알 수는 없으나 신경외과 전문의와 상의하면 MRI(핵자기공명영상) 또는 CT(전산화단층촬영)를 이용한 혈관촬영으로 파열되지 않은 동맥류를 미리 진단하기도 합니다. 파열되기 전 발견한 뇌동맥류는 위치, 크기, 모양을 면밀히 분석한 후 파열되기 전 발견한 뇌동맥류는 위치, 크기, 모양을 면밀히 분석한 후 파열되기 전에 미리 치료를 시행함으로써 파열된 경우의 치료결과보다 훨씬 안전하고 우수한 결과를 얻을 수 있습니다.
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Q "치료는 어떻게 하시나요?"

A "수술적 방법으로 결찰해야 합니다"
수술적 뇌동맥류 결찰술 개두술 후 동맥류를 박리하고 동맥류의 경부를 클립(금속집게)으로 결찰합니다. endovascular comment 여부는 상의 후 결정

※ 자료출처 : 대한뇌혈관외과학회 발행지 '뇌졸중(중풍) - 알면 두렵지 않습니다.