제증명/ 챠트/ 영상자료 발급시 구비서류 (진단서 및 소견서, 의무기록지사본, 의료영상사본등)

제출서류

환자동의서 및 위임장 서식 다운로드

동의서 다운로드 위임장 다운로드

동강병원 제증명/챠트/영상자료 발급시 제출서류 안내 입니다.
신청자 제출서류 비고

※ 신분증 : 주민등록증, 여권, 운전면허증 그 밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증
※ 단, 진단서 및 소견서 등 최초발급 시는 본인에 한하여 발급 가능합니다.

환자 본인 본인 신분증(제시)
친족 배우자,
직계존속ㆍ비속,
배우자의 직계존속
1. 신청자의 신분증 사본
2. 환자의 신분증 사본
  • 만17세 미만 제외
3. 환자의 동의서
  • 법정서식
  • 만14세 미만 제외
4. 가족관계증명서 또는 주민등록표등본 등
  • 친족관계 확인서류
지정대리인 친족 외의 대리인 1. 신청자의 신분증 사본
2. 환자의 신분증 사본
  • 만17세 미만 제외
3. 환자의 동의서
  • 법정서식
  • 만14세 미만 법정대리인 작성
    (가족관계증명서 등 첨부)
4. 환자의 위임장

관련근거

  • 의료법 제21조(기록열람 등)
  • 의료법 시행규칙 제13조의3(기록 열람 등의 요건)

시행일

2010년 1월 31일부터

환자의 동의서를 받을 수 없는 경우의 구비서류

구비서류

동강병원 제증명/챠트/필름 발급시 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 기록 열람·사본 발급 요청 시 구비서류 안내 입니다.
구분 구비서류
환자가 사망한 경우 1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
3. 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류
환자가 의식불명 또는
의식불명은 아니지만
중증의 질환ㆍ부상으로
자필서명을
할 수 없는 경우
1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
3. 환자가 의식불명 또는 중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
환자가
행방불명인 경우
1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
3. 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
환자가
의사무능력자인 경우
1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
3. 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서
환자의 동의를 받을 수 없는 경우 기록 열람·사본 발급 요청 시 구비서류(제13조의3)
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