전 립 선 비 대 증

전립선이란 방광과 요도가 연결되는 즉, 방광경부에서 요도를 둘러싸고 있는 남성에게만 존재하는 기관입니다. 연령이 증가함에 따라 이 전립선 조직의 증식이 시작되어 전립선비대가 일어나게 되는데 이렇게 커진 전립선이 요도를 압박하면서 다양한 하부요로증상을 유발하게 됩니다.
우리가 흔히 사용하는 전립선비대증은 다양한 정의를 포함하고 있습니다. 실제로 전립선비대증이란 병리학적으로 전립선 조직의 증식을 의미하지만 임상적으로는 다양한 하부요로증상과 기능적 검사를 통하여 입증된 방광출구폐색이 혼재되어 있습니다. 실제로 전립선이 커지고 하부요로증상이 있으며 폐색이 입증된 경우를 전형적 전립선비대증이라 할 수 있으나 임상적으로는 연령 증가와 전립선 성장과 관련하여 남성들에서 나타나는 여러 하부요로증상군을 전립선비대증이라 정의하면 무난할 것 같습니다.
전립선 비대증에 의한 증상은 40대부터 나타나기 시작하나 대부분 50대 후반부터 임상적으로 의의있는 하부요로증상을 호소하게 됩니다.
전립선비대증의 자연경과를 조사한 대표적 종적 연구라 할 수 있는 미국 Olmsted county 연구결과에 따르면 증상이 경한 904명의 남성을 치료 없이 지속적으로 추적관찰 해 보았더니 7년동안 31%의 대상군에서 60대에서 가장 큰 증상 악화를 보였다고 하고 연간 전립선 용적은 평균 1.6% 증가하며 최대요속은 연간 평균 2.1%씩 감소한다고 하였습니다. 이러한 결과는 전립선비대증이란 진행성 질환이며 그냥 방치할 경우 증상이 심해져 환자의 불편도를 증가시킬 수 있다는 것을 잘 보여주고 있습니다
이 질환은 중년 이후 남성 환자에서 나이가 듦에 따라 삶의 질적 저하를 초래하는 몇몇 요인들 중 하나라는 점에서 매우 중요하다 하겠습니다.

1. 병인과 병리
전립선 비대증의 원인을 하나로 규정하기는 매우 어려우나 확실한 것은 나이에 따른 변화이며, 성호르몬과 밀접한 관련이 있다는 점입니다.
나이가 들게 되면 성호르몬의 변화가 초래되는데 이와 같은 변화가 전립선의 과증식을 유도하게 됩니다.
또한 나이가 들면서 초래되는 배뇨근 기능의 변화로 인한 방광근 불안정성의 증가와 복압의 감소도 전립선 비대증과 더불어 하부요로증상을 악화시키는 요인으로 지적되고 있습니다.

2. 증상 및 소견
전립선 비대증의 증상은 크게 폐색성 증상과 자극성 증상으로 나눌 수 있습니다.
폐색성 증상으로는 약뇨, 복부 힘주기, 배뇨지연, 불완전배뇨, 단속뇨 등을 들 수 있고, 자극성 증상으로는 빈뇨, 야간 빈뇨, 요급과 절박요실금, 배뇨통 등을 들 수 있습니다.
중요한 점은 비대된 전립선에 의한 해부학적인 요류의 장애와 잔뇨에 의한 기능적 요류의 장애가 있을 경우, 일출성 요실금뿐만 아니라 요로 감염 및 그와 동반된 신기능의 장애를 초래할 수 있다는 것입니다.

3. 진단
하부요로증상을 호소하는 50세 이상의 환자 중 배뇨장애를 유발하는 다른 질환이 없는 환자들은 전립선 비대증 환자로 간주하고 각 환자의 상태에 따라 요검사, 전립선 특이항원 측정, 요속 검사 및 잔뇨 측정, 경직장 초음파 검사, 방광경 검사 등을 시행하게 됩니다.
따라서 하부요로증상을 호소하는 중년 이상의 남성이 오면 병력청취, 직장수지검사를 포함한 신체검사, 요검사, 전립선암의 가족력이 없는 한 50세 이상의 남성에서 PSA 측정, 증상점수표 작성 등의 기본 평가를 시행합니다. 초기검사에서 반복적인 요폐, 육안적 혈뇨, 재발성 요로감염 등이 있는 경우, 또는 기본 평가를 통하여 요도협착, 신경인성 방광, 재발성 요로감염이 의심되는 경우, 방광이 촉진되어 요폐가 의심되는 경우, 직장수지검사에서 전립선에 이상 소견이 있는 경우, 혈뇨가 확인된 경우, PSA가 증가된 경우, 또한 약물치료를 시작하였으나 증상 호전이 없거나, 요로감염이 치료되지 않거나 재발하는 경우 등에는 대개 수술적 치료가 필요할 수 있으므로 비뇨기과 전문의에게 의뢰되어 치료받게 됩니다.

4. 치료
치료는 크게 내과적 치료와 외과적 치료로 나눌 수 있습니다.
내과적 치료제로는 흔히 증상의 완화를 위해 알파교감신경 억제제와 5-alpha reductase 억제제 (활동형 남성호르몬 생성 억제제)를 선택적으로 사용하게 됩니다.

전립선비대증이란 용어 자체가 전립선의 증식을 의미하므로 비대된 전립선 조직에 의하여 요도가 눌려져 증상이 나타날 수 있는데 이러한 해부학적 요인을 해결하기 위해서는 물론 수술적 치료가 가장 효과적이겠지만 약물요법에서는 5-alpha reductase 억제제가 이에 해당됩니다. 그러나 실제로 전립선비대증 환자에서 나타나는 증상의 정도는 전립선의 크기와 무관하여 엄청나게 전립선이 커져 있더라도 배뇨에 큰 문제가 없는 환자도 흔하고 전립선의 크기가 작아도 심한 증상을 호소하는 환자들도 흔히 봅니다. 즉 해부학적 요인보다는 전립선 피막과 방광출구에서의 평활근 긴장도 증가에 따른 역동학적 요인이 더 중요한 것으로 알려져 있습니다. 이러한 평활근 긴장도 증가에는 alpha-1 아드레날린성 수용체가 주 역할을 담당하므로 알파차단제가 전립선비대증의 약물요법에 있어서 가장 핵심을 이루게 됩니다. 또한 전립선비대증 환자에서 흔히 동반되어 있는 과민성 방광도 약물치료의 target이 될 수 있습니다.
전립선비대증의 1차 치료약제인 선택적 알파차단제로는 현재 terazosin, doxazosin, alfuzosin, tamsulosin 등 네 가지 치료약제가 시판되고 있습니다.
다양한 알파차단제들의 치료효과를 한꺼번에 직접적으로 비교한 대단위 연구는 없어 어느 약이 가장 치료효과가 뛰어나다고는 말할 수 없습니다. 모든 알파차단제들은 위약군에 비하여 유의하게 증상을 호전시키고,
최대요속도 유의하게 증가시키는 것으로 알려져 있습니다.
알파차단제 복용에 따른 흔한 부작용으로는 어지럼증, 두통, 무기력, 기립성저혈압, 사정장애 등이 있으며, 일반적으로 4-5%의 부작용 빈도가 보고되고 있는데 대부분의 경우 부작용이 경미하여 이로 인하여 약제를 중단하는 경우는 거의 없습니다.
다음은 전립선비대증의 약물치료의 다른 한 축을 이루고 있는 5-alpha reductase 억제제 (활동형 남성호르몬 생성 억제제)에 대해서 알아보도록 하겠습니다. 테스토스테론은 5-알파환원효소에 의하여 DHT라는 좀 더 강력한 남성호르몬으로 변환되어 전립선의 성장과 분화에 관여합니다. 5-알파환원효소억제제는 혈중과 전립선 내 DHT 수치를 낮추어 전립선 용적을 감소시킴으로써 전립선비대증의 해부학적 요인을 제거하는 효과를 가지게 됩니다. 5-알파환원효소는 두 개의 아형이 있는데 1형은 전립선에도 있으나 주로 피부와 간조직에 분포하며 2형은 간, 피부 등에도 있으나 전립선을 포함한 요로계에 많이 분포되어 있습니다. 프로스카로 잘 알려진 Finasteride는 전립선에 주로 분포하는 2형 효소의 선택적 억제제이고 최근 아보다트라는 상품명으로 출시된 Dutasteride는 1형과 2형 효소 모두를 억제하는 제제입니다.
이에 대한 대단위 연구에서 가장 흥미로운 결과는 finasteride 단독의 장기 투여로 증상이 악화되어 수술을 받게 될 위험도를 55%, 급성요폐의 위험도를 57% 감소시킬 수 있다는 것입니다. 그러나 수술을 받거나 요폐가 발생하는 위험도가 그리 높지 않아 비용-효율적인 문제에서 환자들에게 얼마만한 이득을 줄 수 있는지에 대해서는 약간의 의문이 남습니다.
약제간의 부작용은 비슷한데 발기부전과 성욕감퇴가 가장 흔한 부작용이며, 실제 남성과학을 전공으로 하는 임상가들은 5-알파환원효소억제제에 의한 성기능장애 빈도는 실제 보고보다 높아 약 15% 정도로 보고 있습니다.
전립선비대증의 약물치료의 양대 축이라 할 수 있는 알파차단제와 5-알파환원효소억제제는 전립선비대증의 역동학적 요인과 해부학적 요인을 해결해 줄 수 있으므로 이들 두 약제의 병용요법은 이론적으로는 매력적인 치료법입니다. 그러나 지금까지 보고된 두 약제의 병용요법 결과를 보면 알파차단제 단독요법이 5-알파환원효소억제제 단독요법에 비하여 증상 호전에 효과적이고 병용요법의 효과는 알파차단제 단독요법과 차이가 없었다고 합니다.
현재 시판되고 있는 4종의 알파차단제들은 모두 치료효과가 조기에 나타나며 그 효과와 안전성이 입증되어 일차 치료약제로 권장됩니다. 5-알파환원효소억제제는 현재 두 종이 시판되고 있는데 전립선 용적이 큰 환자에서 단독 혹은 알파차단제와 병용투여가 가능합니다. 아직까지 전립선 용적의 기준치는 나와 있지 않아 30 또는 40 mL가 거론됩니다.
이와 같은 약물 치료의 경우 비교적 경증의 환자에게는 효과적이지만 심한 폐색 증상이 있거나 요폐의 과거력, 혹은 수신증이나 요독증, 다량의 잔뇨로 인한 재발성 요로감염, 방광결석 및 혈뇨가 동반되는 중증의 환자에게 있어서는 경요도 전립선 절제술로 대변되는 외과적 치료가 가장 그 효과와 안전성이 입증된 표준적인 치료법이라 하겠습니다.
발달된 약물시대에서도 경요도전립선절제술은 치료 효과 면에서 가장 뛰어난 치료법으로 그 자리를 지키고 있다 하겠습니다.